نموذج الإبلاغ عن آثار جانبية

بيان الخصوصية: يتم التعامل مع المعلومات الواردة في التقرير بسرية تامة وهي محمية بشكل كامل بما في ذلك هوية المريض و معد التقرير. كما لا يمكن أن تستخدم هذه المعلومات ضد معد التقرير بأي حال من الأحوال. وبتالي يستطيع المرضى الابلاغ عن الأعراض الجانبية الناتجة عن مستحضرات شركة بيت جالا. إن المعلومات الكافية المقدمة عن الأعراض الجانبية وجودة المستحضرات من قبل المرضى تمكن الشركة من تقدير مدى مأمونية مستحضراتها المتداولة.

 

عزيزي المريض، يرجى ملئ النموذج بدقة:

بيانات المريض

بيانات المستحضر

بيانات الأعراض الجانبية

بيانات معد التقرير